事故时间_______年___月___日___时___分
事故地点________________
A姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______
交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____
B姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____
交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第第___项过错行为，当事人B___有《通告》第第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。
当事人签字：A________;B______
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写);付款情况_____。
当事人签字：A_______;B______。